+31 26 352 3400 info@fitenvaardig.nl

Inschrijven

Verwezen door huisarts of specialist voor kinderfysiotherapie? Een sensomotorische hulpvraag? Alleen een screening? Of doelgericht voor behandeling? Of een vraag waarvan u niet zeker weet of u hiervoor met uw kind bij de kinderfysiotherapeut terecht kan? 

Vul in onderstaand formulier de gevraagde gegevens in en er wordt z.s.m. contact opgenomen voor het beantwoorden van uw vraag of het maken van een afspraak.

Inschrijfformulier

Heeft u een verwijsbrief?

Betreft het een aanmelding op school?

Ik geef als ouder/verzorger toestemming voor het digital verzenden van rapportage. *

Ik geef als ouder/verzorger toestemming om mij schriftelijk te benaderen voor een kwaliteit enquête. *

Indien nodig voor de behandeling, geef ik als ouder/verzorger toestemming voor het maken van beeldmateriaal. *

Ik geef als ouder/verzorger toestemming voor het anoniem doorgeven van gegevens aan het Landelijk Database Fysiotherapie (LDF). *

* Zie huishoudelijk reglement voor uitgebreide informatie.